Bij deze verklaar ik dat ik niet bereid en/of in staat ben om als voorwaarde voor deelname aan de verkiezing een geldig identiteitsbewijs te tonen.

 

• Ik protesteer tegen het feit dat ik als stemgerechtigd Nederlands staatsburger, in het bezit van een geldige stempas ( voorzien van mijn naam, adres, geboortedatum, uniek kiesnummer en technische echtheidskenmerken) wordt uitgesloten van deelname aan de verkiezing van het Europees Parlement.

• Ik protesteer tegen het feit dat ik als stemgerechtigd Nederlands staatsburger, in het bezit van een geldige stempas ( voorzien van mijn naam, adres, geboortedatum, uniek kiesnummer en technische echtheidskenmerken) niet persoonlijk mijn stem mag uitbrengen, maar van overheidswege gedwongen wordt om iemand anders voor mij te laten stemmen.

 

Ik sta erop dat mijn verklaring wordt opgenomen in het verslag van bevindingen van dit stemlokaal.

 

Naam ………………………………………………………………………………………

 

Kiesnummer…………………………………………………………………………

 

Handtekening………………………………………………………………………

Naam of naam + adres of kiesnummer naar eigen inzicht invullen, handtekening verplicht

 

Ontvangstbewijs:

Als voorzitter van het kieslokaal bevestig ik dat u formeel protest heeft ingediend tegen het feit dat u zonder geldig identiteitsbewijs niet bent toegelaten tot deelneming aan de verkiezingen van het Europees Parlement.

 

Gemeente ……………………………………………………………………….

 

Kieslokaal naam/nummer……………………………………………………………………….

 

Datum: 4-6-2009 handtekening voorzitter kiesdistrict